Trastorno de Ansiedad Social

INTRODUCCIÓN

La ansiedad es la más común y universal de las emociones básicas del ser humano y se encuentra presente a lo largo de toda su vida. Constituye una reacción emocional ante la percepción de una amenaza o peligro presente o futuro, y su finalidad es la de motivar conductas apropiadas para superar dicha situación. Su objetivo último, a lo largo de la escala biológica, es la protección del individuo.

Una de las manifestaciones de la ansiedad es la ansiedad social, la que puede aparecer al anticipar o vivenciar diferentes contactos interpersonales. Habitualmente, y hasta cierto grado, es no sólo normal, sino que resulta útil y adaptativa, dado que nos permite comportarnos y desempeñarnos en diversas situaciones interpersonales, particularmente en aquellas que representen una novedad o la integración a los rituales sociales propios de nuestra cultura o grupo de pertenencia. Todos nosotros jugamos diversos papeles o roles sociales en diferentes circunstancias, y podemos ser, a lo largo de un mismo día, padres, hijos, empleados, profesionales, estudiantes, amigos, etc.

Así, la ansiedad social, como otras emociones, tiene una función adaptativa que permite que las personas nos comportemos adecuadamente en las relaciones sociales; nos motiva a asimilar normas y convenciones sociales y nos permite ubicarnos en los diferentes roles sociales que debamos desempeñar.

La mayoría de las personas se ponen ansiosas ante ciertos eventos interpersonales o sociales. Por ejemplo, es común que nos pongamos en una interacción social con desconocidos o frente a figuras consideradas de autoridad. También es esperable que presentemos ansiedad social cuando deseamos brindar una buena impresión o en diferentes eventos que consideramos importantes para el reconocimiento y autovaloración: concurrir a una entrevista de trabajo, decir un discurso, hacer una primera cita o dar un examen oral. Si la ansiedad social es normal, su duración estará en relación a la magnitud y a la resolución del problema que la desencadenó, disipándose al finalizar los eventos mencionados o durante los mismos.

A diferencia de esa ansiedad social normal, a algunas personas esta clase de obligaciones sociales les provocan sentimientos y temores desmedidos. Suelen ponerse tan ansiosos, ante la posibilidad de ser juzgados, criticados o hacer el ridículo en público, que su vida se altera notoriamente. Estos individuos padecen Trastorno de Ansiedad Social (TAS), y para ellos, el evitar ciertas situaciones sociales puede ser el tema prioritario en sus vidas.

DESCRIPCIÓN CLÍNICA

El TAS se caracteriza por un fuerte temor a la evaluación negativa por parte de los demás, ante la posibilidad de actuar de un modo embarazoso. Es un miedo intenso a ser juzgado, criticado, desaprobado; en suma, a ser rechazado.

Si bien es cierto que la mayoría de nosotros se preocupa por sentirse aprobado socialmente, quienes padecen TAS llevan a un extremo esa preocupación; la ansiedad social se convierte en patológica, severa y perturbadora, interfiriendo negativamente en la vida del afectado, en el plano personal, laboral, familiar y social.

Lo que podría generar este rechazo o desaprobación, varía en cada individuo según sus supuestos personales; es decir, una persona puede pensar que será evaluada negativamente ya sea por:

equivocarse o no saber cómo continuar (por ejemplo, al dar un discurso).
decir o hacer algo que resulte tonto o aburrido.
presentar síntomas de ansiedad (sobre todo síntomas que puedan ser observados por otras personas),
por cualquier otro motivo que la lleve a ser vista por los otros como ansiosa, incompetente, rara, inferior, aburrida, poco atractiva, estúpida, rara…
Algunos temen que sus síntomas de ansiedad hagan sentir mal a los otros (“lo estoy haciendo sentir incómodo”, “les estoy estropeando la fiesta”). Es plausible pensar que el miedo a hacer sentir mal a los otros dependa del miedo a la evaluación negativa.

Clasificación del TAS

Algunos autores sugieren clasificar el TAS en función de los tipos de situaciones temidas, distinguiendo:

Situaciones de ejecución o desempeño, en las que se precisa efectuar una acción concreta como, por ejemplo, hablar en público, comer o beber, utilizar baños públicos mientras hay otra gente presente, desempeñarse al frente de otros (practicar deportes o participar en un concierto) o escribir delante de terceros. En estos casos se habla de ansiedad de desempeño, vale decir, preocupación acerca de la posibilidad de que una conducta o tarea se realice de manera incorrecta o inaceptable.
Situaciones de interacción social, donde predomina la interacción con otras personas, por ejemplo: relacionarse con el sexo preferido, conocer gente nueva, comunicarse telefónicamente, iniciar y mantener conversaciones casuales, citas, hablar a figuras de autoridad y mostrarse asertivo.

Otros intentos de clasificación han tenido en cuenta el grado en que la ansiedad se generaliza o no en diferentes situaciones sociales, por ejemplo, algunos afectados temen un evento en particular, como dar examen o hablar en público, mientras que otros temen a una amplia variedad de situaciones.

Siguiendo este patrón, el DSM-IV emplea como criterio la cantidad de situaciones temidas, definiendo:

TAS específico o selectivo, en el cual la persona siente un miedo intenso ante una sola circunstancia, como hablar en público o rendir examen; y sin embargo, sentirse totalmente cómoda en el resto de sus actividades sociales.
TAS generalizado, caracterizado por el temor a la mayoría de las situaciones de interacción social, como por ejemplo, temor a decir tonterías, a contestar cuestiones simples a desconocidos o a que las otras personas detecten los signos de ansiedad social como rubor, transpiración o temblores, en cualquier situación interpersonal.

Las situaciones sociales desencadenantes de miedos más frecuentes son:

Situaciones de Interacción informal. Entre ellas: iniciar, mantener y terminar conversaciones casuales (especialmente con desconocidos); unirse a una conversación o actividad ya en marcha; aceptar o hacer cumplidos, expresar afecto, etc.; relacionarse con el sexo opuesto o preferido; mirar a los ojos.
Dirigirse ante una audiencia: Veamos el caso de Miguel, ejecutivo de una empresa, 35 años. No tiene problemas en desempeñarse frente a una o dos personas, pero cuando tiene que hablar frente a un grupo se pone muy nervioso, su rostro comienza a sudar, siente palpitaciones y un fino temblor agita sus manos. Tiene la certeza de que los demás se van a dar cuenta de que algo extraño le está pasando, teme equivocarse y que los demás piensen que no está muy informado de los temas que trata, además le preocupa que alguien informe a su gerente que es un incompetente. Intenta evitar estas situaciones grupales siempre que puede.
Concertar una cita con alguien con quien les gustaría relacionarse como pareja. Tomemos el caso de Ricardo, un joven maestro que no tiene temor de dar clases o de ir a espectáculos junto a sus amigos varones, pero aunque le gusta una compañera de trabajo, teme dirigirse a ella e invitarla a salir. Le preocupa sentirse rechazado, pero también le preocupa que ella acepte la invitación y que durante el encuentro él se comporte torpemente o haga algún papelón, por consiguiente no se atreve a hacer nada.
Rendir un examen. Alicia, el día antes de cada examen comienza a ponerse cada vez más ansiosa, y aunque sepa bastante el tema, se levanta muy nerviosa y preocupada por que no recuerda parte del material, teme que al momento del examen su mente “se ponga en blanco”, como le pasó en otras ocasiones. Se pone tan tensa que ni siquiera puede tomar el desayuno antes de ir a la facultad para dar el examen. Siente que no puede concentrarse, su corazón late más rápido y para mal de peores, percibe que no podrá recordar nada. Todo lo que podría haber expresado fluidamente estando tranquila, se bloquea bajo la presión del examen.
Escribir en público.
Comer o beber en lugares públicos.
Usar un baño público.
Situaciones de Interacción asertiva: Solicitar a otros que cambien su comportamiento molesto; hacer un reclamo; devolver un producto; hacer o rechazar peticiones; expresar desacuerdo/crítica/disgusto; mantener las propias opiniones; dirigirse a una persona considerada superior o de autoridad.

Incapacidad del TAS

La importancia clínica del TAS depende de la medida en que los síntomas interfieren en la vida familiar, interpersonal, laboral, etc. La incapacidad o limitación en la vida personal que pueda producir el TAS es muy variable según los individuos y la severidad del cuadro. El temor a hablar en público puede impedir el avance de la carrera de un ejecutivo o un docente, y sólo tener un impacto limitado en un analista de sistemas. El temor a comer en un restaurante o a usar baños públicos, puede restringir severamente la vida de cualquier persona.

Las consecuencias del TAS no tratado son múltiples y se van manifestando a lo largo de la vida. Incluyen:

Bajo desempeño académico, con estudios muchas veces inconclusos.
Limitaciones en el desarrollo vocacional y profesional.
Disfunción en la comunicación interpersonal y social.
Limitaciones para formar y mantener una pareja o una familia.
Dependencia financiera.
Aparición de otros trastornos, secundarios a la ansiedad social, como depresión, ideas suicidas, abuso de alcohol o de otras sustancias.
Las personas con TAS usualmente tratan de evitar las situaciones temidas, con lo que van restringiendo la posibilidad de vincularse con otras personas en distintas áreas vitales. Y, en casos extremos, puede llevar a un aislamiento social casi completo.

Inicio y desarrollo

La edad promedio de inicio del TAS se ubica dentro en la pubertad o de la adolescencia, cuando la necesidad de entablar relaciones sociales y con el sexo preferido se vuelve más imperativa. Se supone que las presiones sociales crecientes y el mayor escrutinio de los demás, percibidos durante este período, contribuyen entonces al inicio del mismo.
El trastorno se inicia de modo más gradual que otras enfermedades, que comienzan de forma abrupta (como el Trastorno de Pánico), y va empeorando con el tiempo.
El trastorno, si no se trata, suele ser crónico.

TAS y DSM

La denominación de fobia social fue acuñada como tal en la década de 1970 por un psiquiatra inglés llamado Isaac Marks y luego fue incluida como categoría diagnóstica en el DSM-III en 1980.
La doble nomenclatura aun vigente para esta enfermedad, surgida a partir del DSM-IV (1994), indica una transición gradual de la antigua denominación de fobia social a la de TAS por ser menos estigmatizante para los pacientes.

Prevalencia

1 de cada 8 personas desarrollan esta enfermedad en algún momento de su vida.
Las mujeres son más propensas.
El TAS es la tercera enfermedad en frecuencia a lo largo de la vida en la población general. La primera es la depresión mayor y la segunda es la dependencia alcohólica.

Etiología

Se cree que el TAS es causado por una combinación de factores biológicos y circunstancias de la vida, de la misma manera en que otros trastornos están determinados por cierta vulnerabilidad genética y diferentes factores del entorno, como:

haber sufrido una experiencia humillante en público a una edad temprana, o
el resultado de una relación padres-hijos poco favorecedora.

RESPUESTA ANSIOSA

La respuesta ansiosa se evidencia mediante un conjunto de manifestaciones, que se pueden agrupar, según Peter Lang (1968) y su teoría tripartita de la ansiedad, en tres sistemas o áreas:

Fisiológico, somático o corporal.
Cognitivo, mental o subjetivo.
Conductual o comportamental.

Estos tres sistemas, si bien se manifiestan en forma conjunta, pueden ser activados en mayor o menor grado en diferentes individuos. Esto significa que cada individuo posee una forma particular de reaccionar, en la que puede destacarse alguna de estas respuestas sobre las demás, o darse la respuesta tripartita en forma más o menos proporcionada. Es decir, que en algunas personas la respuesta ansiosa es más somática o fisiológica, en otras es sobre todo mental y en otras, más conductual.

A partir de ello, se puede distinguir:

Alarma somática o fisiológica: respuesta ansiosa más somática, donde hay un predominio de síntomas fisiológicos, somáticos o neurovegetativos de ansiedad.
Alarma cognitiva o mental: respuesta ansiosa más mental, siendo los síntomas mentales, cognitivos o subjetivos de ansiedad los que predominan.
Alarma conductual: respuesta ansiosa más comportamental, con supremacía de los síntomas comportamentales o conductuales de ansiedad.

Síntomas del TAS

1) Sistema somático:

Palpitaciones, enrojecimiento facial, temblor, sudoración, tensión muscular, sensación de nudo en el estómago, sensación de ahogo, sequedad en la garganta, sensación de frío o calor, malestar abdominal o diarreas.
Algunas personas reportan muchos síntomas diferentes. Otras personas reportan sólo unas pocas de estas sensaciones. De hecho, algunas personas no son concientes de ninguna sensación física cuando se sienten ansiosas.
La personas con TAS frecuentemente teme a los síntomas que pueden ser observados por otras personas (ruborizarse causa vergüenza porque revela la propia incomodidad); además, asignan a los síntomas somáticos una mayor frecuencia e intensidad que la que observan otras personas en ellos.

2) Sistema conductual:

La respuesta conductual más común frente a la ansiedad es la evitación de la situación social temida o, alternativamente, escapar de la misma para reducir tan rápidamente como sea posible la experiencia perturbadora de ansiedad.

3) Sistema Cognitivo:

Temor a la evaluación negativa, al rechazo.
Expectativas y pensamientos negativos recurrentes, que impiden centrarse en la interacción.
Tendencia a centrar la atención en sí mismo y hacia las reacciones negativas de los otros.
Aparecen dificultades para pensar, tales como imposibilidad de recordar cosas importantes, confusión, dificultad para concentrarse y dificultad para encontrar las palabras.

EVITACIÓN

Ante situaciones que causan temor, dolor o malestar, los organismos vivos responden con una conducta natural y mecánica de evitación. La misma es un método de protección al que se recurre para evitar la muerte, el daño y el sufrimiento. La respuesta evitativa cumple con su propósito de preservar la vida o el daño, pero es una solución pasajera y transitoria dado que el objetivo o situación continuará siendo amenazante, y permanecerá allí, a la espera. Lo único que logramos evitando aquello que tememos, es alejarnos de él, pero nada más.

Quien padece TAS sabe que, alejándose o evitando las situaciones interpersonales generadores de su ansiedad y su temor, no sufrirá experiencias desagradables. Si el enfrentamiento es inevitable, una vez que escape de la situación sentirá un alivio intenso.

De esta manera, cada vez que tenga que enfrentar al estímulo temido y se aleje de él, comprobará que siente un alivio considerable y tenderá a evitarlo cada vez más, retrayéndose y limitando así su vida de manera progresiva.

Se distinguen dos tipos de conductas ansiosas o de evitación:

1) Evitación de situaciones:

La persona no se expone a la situación social temida. Por ejemplo, una persona elige evitar eventos sociales y reuniones, prometer que asistirá y luego inventar excusas para no concurrir (“va a estar aburrida”; “no tengo ganas, estoy cansado”).

2) Evitación encubierta o formas sutiles de evitación:

Muchas personas no evitan completamente las situaciones que temen, dado que permanecen en ellas, pero recurren a estrategias sutiles de escape. Entre ellas:

Escapar de la situación directamente o con excusas: Por ejemplo, acudir a una fiesta y permanecer tan sólo media hora, retirándose luego sigilosamente y sin que nadie se percate de ello.
Escapar de la situación de forma sutil: Muchas veces se evita participar en las situaciones sociales o ser el centro de atención. Por ejemplo, ir a una reunión pero intentar pasar lo más desapercibido posible; no hacer preguntas, filtrar o censurar lo que uno dice; ofrecer ayudar a los dueños de casa a servir la comida, así, al mantenerse ocupado, evitará interactuar.
Utilización de conductas defensivas (o de reaseguro): Son pequeñas cosas que la persona hace para sentirse más a salvo, o segura, en las situaciones temidas; su fin último es intentar reducir la amenaza social y prevenir que ocurran sus resultados temidos. Entre ellas:

- Ir a una reunión social con un amigo/a y de esta forma evitar hablar con gente que no conoce bien.
- Esforzarse más de lo necesario; por ejemplo, pensar mucho lo que se va a decir. Así, una persona preocupada respecto de la posibilidad de que los demás la consideren torpe o tonta en su interacción, intenta anticipar mucho las frases que va a decir y pierde espontaneidad durante la conversación.
- Utilizar anteojos negros o evitar mirar a la gente a los ojos.
- Beber alcohol o consumir tranquilizantes antes de ir a una fiesta como un medio de incrementar su nivel de comodidad en situaciones sociales.
- En el miedo al rubor: Dejarse barba, ponerse mucho maquillaje, broncearse y, al notarse rojo agacharse para coger algo del bolso o decir que se tiene que ir al baño.
- En el miedo a temblar: Mantener las manos en los bolsillos, no agarrar cosas delante de los otros o agarrarlas fuertemente.
- En el miedo a sudar: Llevar ropa ligera, ponerse al lado de las ventanas abiertas.

Estas conductas de reaseguro, en algunas instancias, incrementan los síntomas temidos y/o afectan negativamente la conducta de la persona. Por ejemplo, el paciente que intentaba no parecer tonto, se mostraba como desconectado de la conversación y, en consecuencia, generaba un trato menos cálido o desconsiderado por parte de los demás, con lo que tiende a confirmar sus temores.

Los efectos negativos que pueden tener algunas de estas conductas de reaseguro son:

Aparecer como menos cordial y amable (por ejemplo, si no se mira a los ojos o se habla poco) y, por tanto, favorecer respuestas similares por parte de los demás.
Atraer la atención hacia la propia ansiedad. Es más fácil que los demás se den cuenta del nerviosismo de uno cuando no mira o que se fijen en uno cuando se tapa la cara que cuando se pone rojo.
Interferir con la actuación. Por ejemplo, a una persona que ensaya mentalmente lo que dirá a continuación, le resulta mucho más difícil seguir la conversación con el otro, lo que, a su vez, le lleva a parecer más distante y menos amable. Esto puede reducir la probabilidad de que el otro quiera tener contactos futuros.
Algunas conductas de seguridad exacerban los síntomas temidos. Así, un paciente que intenta controlar el temblor tensando los músculos del brazo y agarrando fuertemente los objetos es probable que agrave el temblor. Asimismo, un paciente con miedo a sudar que pega sus brazos contra el cuerpo, le sudarán más las axilas.

Los esfuerzos que demanda la evitación de las circunstancias temidas, también difieren según los individuos. En algunas personas la suma de comportamientos evitativos puede dominar y restringir severamente sus vidas (así, un empleado podría elegir quedarse en su cargo y no ser ascendido a supervisor, por temor a la mayor interacción social que implicaría este nuevo puesto). Otras, en cambio, realizan las actividades temidas, pero sufren mucha ansiedad antes y durante cada evento interpersonal.

La principal causa por la que una persona apele a estas conductas evitativas se debe a que son muy efectivas para reducir su ansiedad en el corto plazo. Sin embargo, a largo plazo, estas conductas tienen el efecto de mantener el miedo y ansiedad en situaciones sociales debido a que le impiden aprender la escasa probabilidad de ocurrencia de sus predicciones ansiosas. La persona se dice a sí misma: “No puedo con ello, mejor lo evito” y, al hacerlo, no cuestiona la primera parte del enunciado, el “No puedo con ello”, que es la fuente de donde se desprenden las conductas evitativas. Si ella pudiera evaluar racionalmente las posibilidades “reales” de la ocurrencia de algo terrible, si ella pudiera aceptar que cuenta con recursos para el afrontamiento, no se evitaría la situación. Así, la evitación de las situaciones reduce la confianza en uno mismo, impide realizar actividades deseadas y dificulta la resolución del problema.

Estas conductas evitativas, que se refuerzan por el alivio que la persona siente cuando se aleja de los estímulos, son uno de los motivos principales por los que las fobias se perpetúan e intensifican. De ahí, que el tratamiento principal para éstas es hacer lo contrario de la evitación, promoviendo la exposición o el afrontamiento con el estímulo temido.

El afrontamiento gradual a temores tiene beneficios a largo plazo, a pesar de la incomodidad transitoria que supone permanecer o actuar en ellas. Observe el siguiente cuadro, aplicable a toda estrategia de exposición o afrontamiento.

Es importante destacar que cuando se realicen las tareas de exposición, también habrá que diseñar un plan para eliminar paulatinamente estas prácticas.

La ingesta de alcohol y drogas deben suprimirse completamente para que las tareas de exposición sean efectivas, dado que ellas implican experimentar niveles tolerables de ansiedad. En una reunión social donde se sirve alcohol, deberá, al menos, esperar a que los miedos disminuyan antes de tomar una copa.

COMORBILIDAD Y PROBLEMAS ASOCIADOS

TAS, ansiedad social normal y timidez

En algún momento todos hemos pensado que nosotros mismos somos tímidos. Pero, ¿qué significa ser tímido? Para algunos, podría significar ser callado, reservado o introvertido. Para otros, es una palabra que describe lo que podría parecer al principio un rasgo de personalidad, pero que en realidad es una respuesta de temor frente a otras personas, que no les permite sentirse cómodos al relacionarse socialmente. Esta palabra es demasiado general para identificar un problema o resolverlo. La respuesta real al estrés provocada por la interacción social es llamada “ansiedad social”. Por supuesto, uno puede decir “él es un poco tímido con las mujeres” o “ella es muy tímida a la hora de hablar frente a un grupo de personas”, pero también hay que tener en cuenta que la ansiedad social abarca un amplio espectro, desde un leve nerviosismo hasta el TAS, en el cual la ansiedad relacionada con la interacción y el desempeño social hace que la persona llegue a evitar las situaciones específicas que la generan.

Para muchos investigadores la diferencia es simplemente una cuestión de grado y consideran que el rótulo vulgar de timidez tiende a ocultar el cuadro y a inducir una aceptación resignada en una mayoría de personas que sufren de TAS y nunca llegan a ser tratadas. Recordemos que si las manifestaciones fisiológicas, cognitivas y/o conductuales de “timidez” o de ansiedad social llegan a interferir en el funcionamiento cotidiano y reduce la calidad de vida, causando distrés y preocupaciones persistentes, ya estamos en presencia de un TAS. Así, por ejemplo, el temor o intranquilidad que produce el hablar en público a la mayoría de las personas, no justifica en sí mismo hacer un diagnóstico de TAS. Solamente si existe un miedo excesivo e irracional, con ansiedad y evitación persistentes, puede efectuarse el diagnóstico de TAS no generalizado.

La nomenclatura psiquiátrica hace una delimitación sindromática de entidades definidas, estableciendo límites precisos. Sin embargo, su rigidez ha limitado la visión del amplio rango de presentaciones clínicas que ofrecen los pacientes reales, en particular al no tener en cuenta los síntomas atípicos, subclínicos y los rasgos de personalidad presentes en numerosos pacientes, que van más allá del repertorio de síntomas nucleares, que son los considerados por los criterios diagnósticos descriptivos. Para superar este hiato se ha recurrido clásicamente al concepto de comorbilidad, definido como “cualquier entidad clínica adicional que ha existido o puede surgir durante la evolución clínica de un paciente que padece una enfermedad principal en estudio” (Feinstein, 1970), siendo lo habitual que en un paciente se describan varias patologías en comorbilidad. Últimamente la nosología psiquiátrica se ha enriquecido con una nueva perspectiva, llamada dimensional, la cual utiliza el concepto de espectro para referirse a las entidades psiquiátricas, estableciendo que los límites entre ellas no son tan definidos. El término “espectro” o “spectrum” ha sido tradicionalmente empleado para subrayar las relaciones existentes entre grupos de síntomas relacionados o para ubicar síndromes definidos en relación unos a otros.

Este modelo de espectro postula que existe una transición gradual entre patologías relacionadas por elementos comunes, estableciendo un continuum con diferentes matices que dan cuenta de las superposiciones existentes entre ellas. El espectro de la sintomatología puede ser visto como la parte de un iceberg escondida debajo de la superficie del agua, que incluye a los síntomas asociados no mencionados en los criterios diagnósticos habituales y a los rasgos de personalidad y temperamento. Los síntomas nucleares serían la parte emergente, la única tenida en cuenta en las clasificaciones categoriales.

Este modelo de espectro puede ser aplicado a la ansiedad asocial, puesto que mediante el mismo podrían ser incluidas distintas manifestaciones de un mismo fenómeno. De este modo, podríamos considerar que existiría un continuo de severidad que parte del temperamento inhibo infantil, pasa por la timidez y puede llegar, más adelante en la vida, a manifestarse como patología en forma de TAS no generalizado, transcurre por el TAS generalizado y siguiendo un continuo de severidad, comprende al TPE.

A la hora de establecer un diagnóstico, el TAS debe ser distinguido de otros trastornos (diagnóstico diferencial), aunque conviene tener en cuenta que puede coexistir con ellos y una persona puede presentar varios diagnósticos, ya sea en un momento dado (comorbilidad concurrente) o en distintos momentos de su vida (comorbilidad longitudinal o vital).

Quienes padecen TAS sufren un alto grado de comorbilidad con condiciones tales como depresión, trastorno de pánico, agorafobia y trastorno de personalidad por evitación, así como de abuso del alcohol y de sustancias. Veamos cada uno de ellos:

TAS y Trastorno de Pánico (TP)

Aunque la ansiedad en situaciones sociales puede ir creciendo rápidamente hasta llegar a una crisis de pánico, el TAS y el Trastorno de Pánico pueden distinguirse por el foco de los temores en cada uno de los trastornos; asimismo, pueden establecerse diferencias por los síntomas característicos más frecuentes que aparecen en cada trastorno.

Los pacientes con esta comorbilidad pueden beneficiarse mediante el agregado de técnicas consideras útiles para el trastorno de pánico, en particular, las técnicas de exposición interoceptivas. Recordemos que la exposición interoceptiva, descrita por Barlow, intenta exponer a los pacientes a las sensaciones somáticas de ansiedad y pánico.
No se diagnostica TAS cuando el único temor social se refiere a la posibilidad de ser observado en pleno ataque de pánico, a no ser que este temor esté circunscripto a situaciones únicamente sociales.
Si se cumplen los criterios diagnósticos para TAS y Trastorno de Pánico, se consideran los mismos en comorbilidad.

Agorafobia (AGF)

En el TAS prevalece el temor a ser evaluado negativamente, mientras que en la AGF predomina el miedo y la evitación a lugares de los cuales puede ser difícil escapar en el caso de sufrir un ataque de pánico.

En la AGF, el individuo puede evitar determinadas situaciones sociales, como ir a un club o a un restaurante, pero no por temor a los demás, sino por el miedo a padecer a una crisis de pánico. En estos casos, no debe realizarse el diagnóstico adicional de TAS.

Si la distinción entre TAS y AGF es muy dificultosa, debe darse prioridad a la AGF.

TAS y Depresión

El TAS severo puede llevar a una profunda depresión. La depresión comórbida, a su vez, puede incrementar la severidad del TAS (aumenta el temor a ser evaluado negativamente y las ideas de autodepreciación propios del TAS).

Cuando la depresión domina el cuadro clínico se impone la necesidad de focalizar el tratamiento en los componentes depresivos antes de encarar el tratamiento para el TAS.

TAS y Alcohol

A veces, la persona que padece TAS comienza a beber mucho más de lo usual para poder manejar la ansiedad que le causan las situaciones sociales, por lo tanto, el abuso y/o dependencia alcohólicos sería secundarios al TAS.

Una hipótesis que intenta explicar la asociación entre ambas patologías, sugiere que el alcohol interfiere con los procesos cognitivos específicos disminuyendo las autoevaluaciones negativas de la persona y su sentido de autocrítica, actuando como una conducta de reaseguro. Por tanto, el alcohol ofrece un alivio inmediato por la desinhibición que genera en las personas, reduciendo la evitación y permitiendo al sujeto aproximarse a situaciones conflictivas.

Otra posibilidad que explicaría dicha asociación es que las situaciones que producen ansiedad social se presentan con mayor frecuencia en los lugares en los que es aceptable y se estimula el beber alcohol.

En los casos más severos, el tratamiento de la adicción alcohólica debe ser la prioridad, pero en los moderados, lo más indicado es considerar el tratamiento del TAS en primera instancia.

TAS y Trastorno de Personalidad por Evitación (TPE)

Cuando el TAS es generalizado, severo y de inicio precoz, se hace difícil su distinción con el TPE (caracterizado por un patrón generalizado de inhibición social, sentimientos de incompetencia e hipersensibilidad a la evaluación negativa).

Actualmente se considera que existe una superposición diagnóstica entre ambas entidades, dado que los síntomas del TAS generalizado son totalmente coincidentes con el estilo de vida restringido y las características comportamentales del TPE. Siguiendo esta línea, tanto el DSM-IV como el DSM-IV-R señalan un 70 a 80% de superposición entre el TAS y el TPE.

De igual modo, diferentes estudios realizados indican que el TPE no parece diferir cualitativamente del TAS, sino que parece ser una forma más grave de este último trastorno. En este sentido, en general, los resultados apoyan la idea de que el TAS y el TPE reflejan aspectos diferentes de un espectro de ansiedad social.

Diversas investigaciones señalan que existe una proporción importante de casos de TAS (sobre todo cuando son específicos) que no cumplen los criterios diagnósticos del TPE, mientras que la situación inversa es mucho menos frecuente; la mayor parte de los casos de TPE cumplen también los criterios diagnósticos del TAS. Ello no debe invalidar el diagnóstico de TAS, que debe ser en cambio considerado como diagnóstico adicional.

TAS y Cólera

Algunas veces el TAS también está asociado con niveles elevados de cólera e irritabilidad. Algunos pacientes con TAS experimentan ira intensa hacia los demás al percibir evaluación negativa o cuando los otros esperan que realicen actividades que son ansiógenas para ellos. En ocasiones, la ira se expresa, pero el fóbico social sabe que la expresión de la ira puede aumentar el riesgo de evaluación negativa (real o percibida); así pues, es más probable que los fóbicos sociales supriman o refrenen los sentimientos de ira.

TAS y Disfunciones Sexuales

Varios estudios llegaron a la conclusión de que las personas con TAS presentan más disfunciones sexuales. En concreto, los hombres con TAS informaron dificultad para conseguir erecciones cuando están junto a su pareja, como consecuencia de su ansiedad, mientras que cuando están solos, no tienen ninguna dificultad para hacerlo. Otro grupo, también informaron eyaculación retardada.

COGNICIONES GENERADORAS DE ANSIEDAD

Pensamientos automáticos

Ocurre que las personas tienen pensamientos que se enlazan unos con otros en una suerte de cadena o serie. Estas cadenas asociativas de pensamientos ocurren sin que las personas tengan clara conciencia del proceso que lleva desde uno de los eslabones de la cadena de pensamientos a otros. Son los denominados Pensamientos Automáticos, y pueden darse en un gran número de situaciones. Pueden ser agradables, o inofensivos, pero también pueden resultar lo contrario, hasta el punto de convertirse en desadaptativos, o disfuncionales, tal como ocurre en las fobias.

Los pensamientos automáticos se activan apenas la persona se encuentra inmersa en una situación específica o al anticiparla, generando simultáneamente afectos negativos y desagradables.

Por ejemplo, Agustín entabla conversación con una mujer de su agrado, la charla termina a pedido de la mujer. Este piensa: “ella no se interesa por mí, debo estar diciendo cosas sin sentido, soy una persona muy aburrida, ser aburrido me convierte en un idiota”. La serie de pensamientos de agustín le llevó de “no se interesa por mí” hasta “actúo como un idiota”. Que la mujer termine la charla no significa que Agustín sea un idiota, quizá el supuesto desinterés de la mujer no sea tal, y tal vez ella debía retirarse para realizar otras actividades, no se sentía bien, o estaba apurada. Agustín no considera esto como una opción posible, dado que él actúa en base al prejuicio derivado de su forma de pensar. Terapéuticamente hablando, se trabajaría con Agustín detectando qué pensamientos se despiertan en situaciones análogas, cuáles son sus derivaciones, qué alternativas existen y promoviendo formas alternativas y realistas de pensar. En casos como el de Agustín, y sin que haya una modificación efectiva, las posibilidades de que haya evitación futura en situaciones de acercamiento íntimo se incrementarán sustancialmente.

Las cogniciones (pensamientos, creencias y expectativas) tienen un papel muy importante en el mantenimiento de la ansiedad. Como terapeutas, debemos tener en cuenta los significados particulares que cada individuo puede adjudicar a un evento determinado. Para las personas que experimentan elevada ansiedad en situaciones sociales, las creencias y expectativas respecto a estas situaciones son frecuentemente negativas. Estos pensamientos tienden a exagerar la probabilidad del peligro y llevar a esperar lo peor, aun cuando no haya razón para esto.

PENSAMIENTOS ANTICIPATORIOS

El distrés en el TAS no se restringe a los momentos en los cuales el afectado se encuentra en una situación social, sino que se destacan una serie de procesos cognitivos que ocurren antes y después de las interacciones sociales y que contribuyen al mantenimiento del TAS.

Para empezar, la anticipación más o menos próxima de las situaciones sociales temidas activa una serie de creencias o supuestos previamente establecidos. En concreto, las personas con TAS:

1) Creen que los otros son inherentemente críticos, es decir, que les evaluarán negativamente (por ejemplo, por sus manifestaciones de ansiedad, errores y deficiencias).

2) Subestiman su habilidad de sobrellevar situaciones sociales. Estas personas se auto-perciben como poco eficaces en las relaciones interpersonales; dudan de su capacidad de manejar adecuadamente las situaciones sociales, teniendo expectativas de fallar o ser incompetente ante las mismas.

Siguiendo a Schlenker y Leary (1982), cada persona intenta dar una determinada impresión de sí misma a los demás y dicha impresión les hace conducirse en el sentido que ella desea. Estos autores postulan que la ansiedad social surge cuando una persona desea dar determinada impresión y, pese a ello, se siente insegura de lograrlo. Por consiguiente, desde esta perspectiva, la ansiedad social depende de dos factores:

por un lado, del deseo de causar una impresión favorable, y
por otro lado, la posibilidad subjetiva de lograrlo.

Las personas con TAS conceden una enorme importancia a causar una impresión favorable, a ser valorados positivamente por los demás y especialmente evitar la desaprobación de los otros; y, si bien están motivadas para presentar una buena impresión de sí mismas, se sienten inseguras acerca de su capacidad para lograrlo.

De ello se desprende que en todo evento en el cual no se experimenten exigencias para causar determinada impresión, estas personas se sentirán cómodas, relajadas y sin conflicto, como por ejemplo, cuando están con allegados, familiares u otras personas de confianza ante las cuales no es necesario crear ninguna máscara social. En otras circunstancias, en cambio, pueden sentirse inseguras y con desconfianza respecto de su capacidad de ser agradables.

3) Sobreestiman las consecuencias de desempeñarse de modo inadecuado en situaciones sociales (crítica, rechazo, humillación, desaprobación). Es decir, la persona con TAS exagera las consecuencias adversas que puede tener su desempeño social. La situación amenazante se refiere a la posibilidad de ser evaluado negativamente y a los resultados catastróficos que esto puede conllevar. Un solo error es terrible.

En resumen, las personas con TAS tienden a exagerar la probabilidad de que algo realmente malo va ocurrir, así como de la gravedad de sus consecuencias. La persona socialmente ansiosa tiene como expectativa un daño, como si esperara que siembre habrá de fallar, y que siempre será evaluado negativamente por los demás. Las consecuencias de atravesar una situación social nunca son positivas, dado que haga lo que haga todo resultará un fracaso. La desaprobación, según estos pacientes, siempre ocurrirá y las consecuencias de la desaprobación siempre serán terribles. Se puede decir que hay una tendencia a la “catastrofización” dado que nada puede terminar bien.

Una persona con TAS, dado que piensa, cree y espera que las cosas se den de esa manera, supone incorrectamente que algo peligroso ocurrirá (pensando por ejemplo, que dirá algo extremadamente tonto o aburrido y que será desaprobada por ello). Se exagera el peligro y se exageran las consecuencias negativas que de ello se desprenden (ser rechazado); aunque las probabilidades de que ocurra algo realmente desastroso pueden ser muy bajas o nulas.

Esta apreciación es incorrecta en numerosos sentidos y debe ser puesta a prueba mediante la reestructuración cognitiva, intentando minimizar las consecuencias supuestamente devastadoras de lo amenazante y de potenciar la asertividad y los mecanismos de afrontamiento eficaz.

Los diversos temores que puede presentar una persona ante una situación social se ponen de manifiesto en una serie de pensamientos negativos recurrentes, tales como:

- “Si me pongo colorado en una cita, él/ella no querrá verme nunca más”.

- “Soy un desastre y me voy a quedar solo/a en el mundo”.

- “No sabré qué decir”,

- “Seguro que no les interesa lo que voy a decir”,

- “Van a pensar soy raro”,

- “Es seguro que mi mente estará en blanco”,

- “Voy a hacer el ridículo”,

- “¿Qué pasa si los demás se dan cuenta que estoy ansioso?”,

- “¿Y si detectan que mis manos están temblando?”·,

- “¿Si alguien me pregunta algo y no se contestar?”,

La activación de todas estas expectativas negativas, concientes o inconscientes, dan lugar a una ansiedad más o menos marcada según el grado de deterioro anticipado en el desempeño y suelen conducir a la evitación de las situaciones temidas, ya sea de un modo total o encubierta para intentar prevenir o minimizar las supuestas consecuencias negativas.

PENSAMIENTOS DURANTE LA EXPOSICIÓN

Cuando la persona se encuentra obligada a enfrentar la situación social temida, casi invariablemente, presentará un marcado aumento de la ansiedad, acompañado de síntomas físicos y sensación de miedo intenso, la que puede adoptar la forma de una crisis de pánico situacional. La aparición de estos síntomas incrementa aun más la ansiedad y la tendencia a evitar.

De este modo, si las situaciones sociales temidas no se evitan, aparecen:

a) Conductas defensivas, tal las detalladas anteriormente.

b) Desvío de la atención (sesgo atencional) hacia:

Aspectos internos. Preocupada por su desempeño, la persona desvía su atención sobre la propia conducta, pensamientos y síntomas fisiológicos (especialmente los visibles). Esta atención centrada en sí misma aumenta la sensibilidad a las sensaciones corporales y produce más ansiedad.
Aspectos Externos. Cuando la persona con TAS piensa que está en peligro de ser evaluada negativamente por los demás, también concentra su atención sobre las posibles reacciones negativas de los otros.

La mayoría de las personas encaran las situaciones sociales con expectativas positivas, basadas en sus interacciones exitosas pasadas. Dentro de una situación social se focalizan en las claves sociales apropiadas y son capaces de compensar la activación autónoma transitoria (si la hay) con un incremento de su foco atención en dichas claves. Generalmente, esto les permite desempeñarse socialmente. El resultado es un desempeño social adecuado y no aversivo, que incita al individuo a encarar diferentes interacciones sociales futuras.

Por el contrario, una actitud frecuente en quienes sufren de TAS es permanecer hiperalerta ante signos posibles de sentirse socialmente amenazados. Atienden selectivamente a signos negativos en el contacto interpersonal (como bostezos en la audiencia o en el interlocutor) y no a signos positivos (como sonrisas o caras de atención), por consiguiente, detectan el rechazo de forma más precisa que los de aceptación. Vale decir entonces que la atención no está volcada de manera neutral en la información, sino en las amenazas o señales negativas que pueden llegarle desde su interior o desde el exterior.

Este desvío de la atención es un componente central del TAS, debido a que la misma distrae un monto importante de la atención que debería estar dedicada a la tarea que se tiene entre manos (por ejemplo, dar una charla), generando muchas veces un pobre desempeño. De este modo, la ansiedad anticipatoria sobre el propio comportamiento en público puede volverse una profecía autocumplida, debido a que el nerviosismo extremo puede resultar en una mala actuación.

c) Valoración incorrecta de una amenaza (sesgo interpretativo). Quienes padecen TAS, a su vez tienden a interpretar negativamente estímulos ambiguos o neutros (por ejemplo, una mirada o un silencio es interpretado como peligro; el rubor y el sudor de la piel es interpretado como un indicador de “torpeza” o “suciedad”, respectivamente). Esto significa que dado un estímulo que de por sí es neutro (“dejó de hablarme”), se lo considera como amenazante (“no quiere hablar conmigo”). La persona, en definitiva, percibe como amenazante algo que en realidad no lo es. Al mismo tiempo, se dejan de percibir o se minusvaloran los logros propios y las reacciones positivas o neutrales de los demás.

El resultado es que la persona queda atrapada en un sistema cerrado, en el cual las creencias de una evaluación negativa son fortalecidas por la información generada interna y externamente, negando, a su vez, las oportunidades de desconfirmación. Esta actuación insatisfactoria, real o percibida, favorece no sólo un incremento de la ansiedad, sino también el escape o la evitación sutil de la situación.

Durante la exposición a la situación temida, aparecen pensamientos del tipo:

- “Estoy haciendo un papelón”,

- “Ya me puse colorado”,

- “Los demás se están aburriendo conmigo”,

- “Si sigo así, seré el hazmerreír de todo el mundo”.

PENSAMIENTOS POST-EXPOSICIÓN

Tras una interacción social, la ansiedad tiende a reducirse rápidamente puesto que ya no hay peligro. Pero muchas veces, el hecho de abandonar o escapar de una situación social, no necesariamente provee un inmediato alivio ya que debido a los sesgos atencionales e interpretativos, resulta improbable que el ansioso social haya recibido de parte de otros signos claros de aprobación social y, por esa razón, la preocupación no desaparece por completo, ya que desde su propia perspectiva, revisan en detalle su interacción, prestando particular atención a aquello que procesaron más detalladamente durante la situación: sus síntomas de ansiedad y autopercepciones negativas. En consecuencia, terminan viendo la interacción como mucho más negativa de lo que realmente fue.

A partir principalmente de los síntomas autónomos y somáticos atendidos, pero también de las emociones sentidas, los posibles errores detectados (por ejemplo, una frase considerada inadecuada o un pequeño bloqueo), determinadas reacciones percibidas de los otros (por ejemplo, fruncimiento de ceño, silencios, miradas, risas, desacuerdo) e información almacenada en la memoria (experiencias previas en situaciones similares), los fóbicos sociales refuerzan su imagen negativa de incompetencia social.

Además, otro fenómeno cognitivo importante en la fobia social es basar en la percepción de sí mismo el cómo uno cree que le perciben los otros. Ellos asumen que el modo en que se sienten y perciben es el modo en que son percibidos. Sin embargo, esta impresión no es realista, sino que implica una exageración negativa de determinadas características o aspectos personales o de su importancia. Ello, a su vez, refuerza su creencia de que fue evaluado negativamente por los demás y las consecuencias sociales que se cree tendrá dicha evaluación.

Como resumen podemos decir que aparece así una actuación insatisfactoria percibida y, muchas veces real, que confirma aun más las expectativas negativas, su incompetencia y la supuesta desaprobación por parte de los demás.

Aparecen pensamientos del tipo:

- “Lo he hecho fatal, soy un desastre”,

- “Soy aburrido”,

- “Deben estar pensando que soy un tonto”.

CÍRCULO VICIOSO DEL TAS

El TAS se perpetúa a partir de una serie de mecanismos que impiden que disminuyan las creencias y los supuestos negativos que las personas tienen.

Antes de que se desarrolle una situación social determinada, las personas consideran en detalle lo que piensan que puede ocurrir en ella. En la medida que comienzan a pensar acerca de la situación, se ponen más ansiosos y tienden a pensar en las fallas pasadas, tienen imágenes negativas de sí mismos en la situación y predicen desempeñarse deficientemente y ser rechazados. Aparecen pensamientos sobre expectativas negativas, tales como: “voy a ser incapaz de dejar de temblar y sudar”, “me voy a sentir avergonzado o humillado”. Estas predicciones negativas suelen dar como resultado un aumento de la ansiedad, con hiperactivación autonómica, que llevan al ansioso social a evitar completamente la situación.

En la medida en que el individuo entra en la situación social, aparece una preocupación excesiva por cómo va transcurriendo su accionar ante los otros. De esta forma, en lugar de focalizarse en las claves sociales de la situación y en el desarrollo de una interacción social fluida, la persona se focaliza principalmente en la imagen personal que proyecta. Con este fin, “monitorea” signos internos y externos de amenaza o evaluación negativa. Estas valoraciones de alarma o peligro activan un programa de ansiedad que va dando lugar a cambios fisiológicos, afectivos, cognitivos y conductuales. Efectúa entonces autodiálogos silenciosos cargados de autoevaluaciones negativas referidas a su desempeño, así como de la supuesta valoración que los demás pudieran hacer de ellos: “siento que me estoy poniendo colorado… se va a dar cuenta de mi nerviosismo”… “va a pensar que soy un tonto”.

Debido a que el individuo no se focaliza en las claves sociales apropiadas, o en los patrones interactivos, esto a su vez lo conduce a un desempeño social disfuncional o subóptimo. Por consiguiente, el ansioso social aparenta estar distraído o menos comprometido, o parecer ser poco amigable. Lo antedicho produce a su vez una recepción menos cálida o más pobre por parte de los otros y una idea más negativa acerca de cómo uno se está desempeñando. Estas respuestas, por supuesto, dan lugar a una confirmación de las creencias disfuncionales preexistentes; con ello se cierra el círculo vicioso que perpetúa el problema.

Todo este proceso es fundamentalmente inconciente, porque ocurre sin que el sujeto le preste una atención específica a cada hecho o haga una evaluación racional de él.

TAS y perfeccionismo

Las personas con TAS con harta frecuencia son excesivamente sensibles a la crítica y a la evaluación negativa. Al mismo tiempo, la investigación ha encontrado de una manera consistente que la ansiedad social está asociada con elevado niveles de perfeccionismo. El perfeccionismo puede ser definido como la tendencia a establecer estándares que son irrealmente elevados y excesivamente rígidos (“Tengo que saber hacer las cosas muy bien desde el principio”). Las personas con TAS otorgan demasiada importancia al hecho de ofrecer una perfecta impresión a los otros y tienden a tener preocupaciones exageradas respecto a cometer errores como modo de prevenir la crítica o el rechazo. Y cuanto más se concentran en no cometer ningún error, más ansiosos se ponen, lo que evidentemente interfiere con un desempeño más fluido.

Son personas que se esfuerzan más de lo necesario para lograr un mejor desempeño y prevenir que las situaciones temidas se hagan realidad. Por ejemplo, si tiene que hacer una presentación, estudiará de memoria lo que va a decir; y lo repetirá una y mil veces. O, si debe asistir a una reunión y teme el juicio negativo acerca de la elección de su atuendo, quizás se asegure de averiguar qué tipo de ropa se pondrán sus amistades, hasta decidirse por una prenda lo más acorde con la de ellos.

El perfeccionismo es diferente de simplemente tener elevados estándares. Los elevados estándares muchas veces son útiles porque motivan para trabajar fuerte y para tener éxito. Sin embargo, en el caso del perfeccionismo, los estándares son tan elevados y tan inflexibles que realmente interfieren con el desempeño, ocasionando que la persona se prepare excesivamente para las tareas (por ejemplo, dedica muchas horas a practicar una presentación), postergue (por ejemplo, posponiendo la preparación de una presentación), o se muestre excesivamente crítica con su propio desempeño.

TRATAMIENTO

TERAPIA COGNITIVA

Hasta hace poco tiempo, en los tratamientos del TAS las técnicas de primera elección que se han considerado más eficaces han sido la exposición y el entrenamiento en Habilidades Sociales. Este abordaje terapéutico ha cambiado en los últimos años gracias a las aportaciones de las técnicas cognitivas, que ofrecen una nueva perspectiva para el tratamiento de los trastornos de ansiedad. En la aplicación del mismo, se pone particular énfasis a identificar y modificar los procesos cognitivos, teniendo en cuenta cómo éstos median en la respuesta de ansiedad antes, durante y después de las exposiciones a las situaciones temidas.

Las investigaciones actuales sobre eficacia de tratamiento ofrecen datos que parecen ir en la dirección de que las técnicas de exposición deben aparecer en los tratamientos para el TAS, pero no únicamente y no de forma programada, sino más bien como experimentos conductuales que forman parte de un tratamiento cognitivo y ayudan a refutar las “hipótesis ansiosas” y las creencias.

La exposición y la Reestructuración Cognitiva deben estar integradas: la reestructuración verbal debe facilitar la exposición y los experimento conductuales, mientras que los resultados de estos últimos se emplean para modificar las cogniciones desadaptativas.

En caso necesario, el tratamiento debe incluir entrenamiento en habilidades sociales.
El tratamiento grupal es particularmente efectivo porque el grupo ofrece al paciente con TAS un modelo de participación e interacción social, en un ámbito protegido y continente. El grupo representa como un “laboratorio”, en el cual pueden ser exploradas distintas alternativas de resolución de un problema determinado y donde se van generando resonancias e identificaciones entre las distintas problemáticas planteadas por los participantes.

Sin embargo, se recomienda que el paciente realice primero terapia individual antes de ingresar a un grupo, ya que muchas personas, especialmente en su forma generalizada, no están en condiciones de ingresar directamente a un grupo. Una vez que el paciente ha evolucionado lo suficiente como para tolerar la situación grupal, se lo incorpora a un grupo homogéneo en la problemática y franja de edad.

Pasos de la Terapia Cognitiva

1) Socialización terapéutica: Explicación de la relación pensamiento-emoción-conducta.

Psicoeducación acerca del TAS, explicando el modo en que se perpetúa su problema, haciendo hincapié en el papel que juega la evitación y cómo mantiene la ansiedad (“La respuesta evitativa es una solución pasajera y transitoria dado que el objetivo o situación continuará siendo amenazante, y permanecerá allí, a la espera”). También el paciente recibe información sobre las posibilidades terapéuticas.

Pueden ejercer funciones psicoeducativas los manuales o folletos explicativos.

2) Acordar con el paciente los objetivos específicos a conseguir.

3) Identificar situaciones evitadas y/o que producen ansiedad: Las escalas de evitación de situaciones sociales son sumamente útiles a la hora de evaluar el grado de afectación de la ansiedad social.

4) Identificar pensamientos y expectativas ansiosas. También pueden ser instruidos acerca de cómo reconocer las distorsiones de sus pensamientos durante eventos, por ejemplo, cuando intentan realizar una “lectura de mente”, o cuando sostienen un pensamiento dicotómico.

5) Cambio de pensamientos a través de reestructuración cognitiva. El modelo cognitivo valora como núcleo central el contenido de los pensamientos de las personas que padecen este trastorno, es decir el miedo a tener una exposición inadecuada ante los otros, a hacer el ridículo, lo que les lleva a mantener también un estado de alerta y vigilancia ante este tipo de peligros. De este modo, la aplicación de la RC se debe centrar en el contenido de los pensamientos problemáticos en una primera fase y en el tipo de procesamiento de la información en una segunda, esto es, en el cambio de los sesgos atencionales hacia las principales fuentes de información (instrucciones en centrar su atención en la tarea mientras expone una idea o habla en público, en lugar de centrarla en su ejecución) y en el cambio o eliminación de los sesgos interpretativos, esto es, la tendencia a interpretar o percibir una amenaza ante estímulos ambiguos o neutros.

Una vez trabajados estos dos elementos cognitivos, se modifican tres aspectos fundamentales en el mantenimiento de la ansiedad: la representación mental de él mismo en situaciones sociales, sus expectativas acerca de las relaciones sociales y las expectativas que supuestamente los demás tienen acerca de uno.

6) Exposición simulada o in vivo. Experimentos conductuales.

7) Identificación y modificación de creencias intermedias y nucleares.

Evaluación: Análisis funcional y conceptualización de los problemas

El proceso de evaluación involucra la recolección de la información necesaria para comprender mejor la naturaleza y el grado de problema de cara a formular una hipótesis explicativa y planificar un tratamiento acorde a las necesidades del paciente.

Hay que examinar no sólo el TAS, sino también otros posibles problemas asociados tales como depresión, otros trastornos de ansiedad y abuso/dependencia de sustancias.

Cada tratamiento debe ser individualizado: el peso de cada componente y la adición de otras posibles técnicas, como en entrenamiento en Habilidades Sociales y en el entrenamiento en respiración o relajación, dependerá de los problemas específicos y características de los pacientes.

En la entrevista debe obtenerse información sobre los siguientes apartados:

Motivo de consulta y análisis de la demanda: ¿Cuál es el principal problema?
Historia y evolución de los problemas: ¿desde cuando le suceden?, ¿Cómo se desarrolló el problema?, ¿se iniciaron de manera abrupta o gradual?, ¿El comienzo tuvo relación con algún suceso vital?, ¿Cuál ha sido el curso del problema a través de los años? Por ejemplo, ¿ha desaparecido por un período de tiempo o fue continuado y crónico?
¿Cuán intenso es el miedo en situaciones sociales?, ¿La persona experimenta ataques de pánico?
¿Qué variables (por ejemplo, características del grupo, etc.) afectan el miedo del individuo en situaciones particulares?
¿Cuáles son los pensamientos, creencias y predicciones específicas que contribuyen a la ansiedad social de la persona? Explorar y analizar conductas problemáticas a nivel cognitivo (por ejemplo, expectativas de ridículo o rechazo), motor (por ejemplo, evitación, bloqueos, estrategias defensivas) y autónomo (por ejemplo, palpitaciones, rubor).
Situaciones temidas y evitadas: ¿Qué situaciones evita el individuo?; ¿Hay maneras sutiles mediante las cuales la persona evita sentirse ansiosa en situaciones sociales?, ¿La persona se ocupa de conductas sobreprotectoras (por ejemplo, tomar alcohol para afrontar con su ansiedad en las fiestas)?

En este punto hay que tener presente los pacientes pueden no ser concientes de las restricciones que han puesto en su estilo de vida como una manera de evitar las situaciones sociales provocadoras de ansiedad. De esta manera, para los pacientes con TAS puede resultar difícil identificar las situaciones que evitan. Por ejemplo, un paciente bien podría no reportar una conducta de evitación a fiestas y citas si percibiera su conducta como simplemente como una preferencia por una “vida tranquila”. Otra persona puede consultar simplemente por fobia a hablar en público y una buena entrevista revelar que teme y evita también otras situaciones sociales. Incluso algunos pacientes requieren un tiempo para llegar a darse cuenta de la verdadera extensión de su problema.

Impacto en su calidad de vida: ¿Cómo afecta la ansiedad social en el funcionamiento cotidiano, en el trabajo o en los estudios, en el hogar y en las relaciones? (Reitero que los pacientes pueden ser escasamente concientes de ello).
¿Hay habilidades sociales básicas (por ejemplo, asertividad) que la persona necesita mejorar?
¿La persona ha recibido tratamiento en el pasado, y si es así, qué tipo de tratamiento?, ¿El tratamiento fue efectivo?
¿Otros miembros de la familia de la persona tienen el mismo problema? Si es así, ¿recibieron tratamiento?, ¿cuál fue el resultado del tratamiento?
¿Pueden los miembros de la familia de la persona ser capaces de ayudar en el proceso de superar la ansiedad social? ¿Por el contrario, hay formas en las que los miembros de la familia podrían interferir con el tratamiento? Por ejemplo, una madre o esposa sobreprotectora que hace lo que el paciente evita hacer.
¿Hay problemas asociados, como depresión, alcohol o abuso de drogas, dificultades maritales, elevado estrés de trabajo o condiciones médicas? Dada la frecuente existencia de comorbilidad, es necesario llevar a cabo un análisis previo para decidir qué problemas conviene abordar y en qué orden. Allí donde coeexista un problema más importante (como, por ejemplo, depresión grave, dependencia a sustancias), este tendrá que ser abordado primero o más o menos paralelo.

Antes de finalizar la primer entrevista es conveniente ofrecer una respuesta al paciente acerca de la problemática que lo aqueja, sus posibles causas y las eventuales soluciones a la misma.

Conviene tener en cuenta que la situación de entrevista puede ser muy ansiógena para muchas personas con TAS. Los miedos sociales interaccionales pueden hacer que un paciente tenga dificultades para describir sus síntomas actuales en una entrevista, y los miedos basados en el desempeño pueden ser activados cuando se le pide al paciente que complete cuestionarios de autoinforme. Aun cuando estos miedos pueden convertir a la evaluación en un proceso desafiante, también ofrecen una oportunidad para que el terapeuta observe directamente al paciente en una situación natural provocadora de miedo.

En los casos de pacientes con TAS, es importante enfatizar más de lo habitual el logro de una buena relación terapéutica, logro que debe predominar sobre la obtención de información. Aspectos que pueden ayudar son no tener prisa a la hora de hacer preguntas o pedir respuestas, intervenir si se nota que la persona se siente mal durante un silencio y, si éste se siente muy incómodo, cambiar de preguntas abiertas a cerradas o cambiar las preguntas directas por frases que reflejen (“debe usted pasarlo muy mal cuando…”) o soliciten información de forma no interrogativa (“me gustaría saber más sobre esto”). Todo esto es muy importante al principio de la terapia, pero no conviene que esta sea “completamente segura”, ya que se impide así la observación y exploración de los miedos del paciente.

Objetivos a lograr

Se distinguen dos tipos de objetivos: objetivos que quiere alcanzar el paciente y los objetivos del tratamiento (del terapeuta). Estos últimos ayudan a diseñar el tratamiento.

Objetivos del consultante

Los objetivos son respuestas a la pregunta ¿Qué quiero lograr? Si la respuesta es “Quiero invitar a una chica a salir sin sentirme como un tonto” o “Quiero hablar en una reunión sin que la ansiedad me desborde”, tenemos definidos dos objetivos. La persona, en definitiva, establece qué cambios desea lograr.

Los objetivos deben ser realistas y alcanzables. Un plan de acción donde el objetivo sea “Quiero eliminar mi ansiedad en situaciones sociales” está condenado al fracaso pues, como sabemos, la ansiedad nunca puede ser eliminada; un caso distinto es “Quiero sentirme más tranquilo mientras hablo con personas”, de este modo se cumple el requisito de ser realista y alcanzable.

Hay que vigilar que los pacientes no mantengan metas del tratamiento poco realistas. Algunos piensan que aprenderán a sentirse siempre sin malestar al interactuar con otra gente; un cierto grado de ansiedad social es normal e incluso deseable en muchas situaciones. Otros creen que aprenderán reglas claras de cómo comportase en las situaciones sociales, pero aunque el tratamiento ofrece cierta ayuda al respecto, es imposible tener en cuenta toda la diversidad de situaciones sociales; además, muchas situaciones sociales son impredecibles y existen opiniones diversas sobre qué comportamientos son más adecuados. Finalmente, los pacientes con miedo a sus síntomas somáticos en situaciones sociales suelen desear la desaparición de estos síntomas, pero estos son susceptibilidades individuales con las que hay que aprender a convivir, si esto se consigue, se supone que, al reducirse el miedo, disminuirán en intensidad.

Los objetivos de recuperación de la ansiedad social pueden dividirse según dos ejes: tiempo y alcance. Según lo primero, los objetivos temporales resultan de corto (días o semanas), mediano (semanas o meses) y largo plazo (meses o años). Los plazos dependen de cada persona y de la gravedad del cuadro. La persona se interroga: “Qué quiero lograr en…?” (indicar tiempo).

En relación al alcance, los objetivos se dividen en específicos y generales.

Los generales son aplicables a varias situaciones sociales, mientras que los específicos se aplican a situaciones o hechos puntuales.

Objetivos específicos: “Quiero hablarle a mi vecino para quejarme por su perro”.
Objetivos generales: “Quiero expresar mi propio punto de vista cuando sea necesario”.

Sean de corto, mediano o largo plazo, sean generales o específicos, los objetivos deben quedar consignados en un registro.

Por otro lado, los objetivos a alcanzar deben establecerse según un orden de prioridad o importancia. Los primeros objetivos a proponerse deben ser menos desafiantes que los que le siguen en orden de resolución. Resulta obvio que hablar por teléfono sin sentirse intimidado por la presencia de otros debe anteceder a un objetivo como dar una charla a un grupo de 20 personas.

Objetivos del tratamiento

Reducir la ansiedad social tanto en las situaciones temidas como al anticipar estas;
Reducir la activación autonómica y somática o aceptar la misma cuando no se puede cambiar. Para superar el temor a sensaciones como la taquicardia, la sudoración, el temblor, es necesario exponerse abiertamente a estos síntomas, e incluso hacerlo en frente de otros. Seguramente, al experimentar estas sensaciones, la persona se sentirá incómoda o con niveles promedio de ansiedad, lo cual no es malo pues las sensaciones, y los pensamientos relativos a ellos, acaban de dejar de ser atemorizantes para convertirse en molestias que el paciente puede manejar. El objetivo no es eliminar las sensaciones corporales, dado que es altamente probable que vuelvan a aparecer, sino la del miedo a los mismos. El fin es aceptarlos como molestias o incomodidades; su peligrosidad, en definitiva, no es tal. Si esto se logra, se supone que, al reducirse el miedo, disminuirán en intensidad, frecuencia y/o duración; al contrario, cuanto más se intentan controlar, más se agravan.
Identificación y modificación de los pensamientos ansiógenos.
Reducir los sesgos atencionales e interpretativos en las interacciones sociales; es decir, el objetivo es que el paciente deje de centrar la atención hacia su propio comportamiento y ejecución cuando se encuentre en una situación social; y por otro lado, que no interprete peligro o amenaza cuando detecta un estímulo ambiguo como su rubor facial, su sudoración o los silencios que pueden darse en una interlocución.
Eliminar las valoraciones negativas acerca de su ejecución social.
Cambiar la representación mental de él mismo en situaciones sociales y sus expectativas acerca de las interacciones sociales y de lo que supuestamente los demás esperan de él.
Lograr que el paciente se exponga a las situaciones sociales evitadas reduciendo o eliminando sus conductas de evitación y de seguridad en las mismas. Para ello es imprescindible desarrollar en el sujeto competencias cognitivo-conductuales que le permitan afrontar las situaciones.
Aprender a comportarse habilidosamente.
Incrementar la actividad social. Hay veces que deben perseguirse ciertos cambios en el estilo de vida del paciente, tales como potenciar sus contactos con conocidos, ampliar su red de contactos sociales, participar en actividades que le permitan interactuar con otros. Esto es especialmente importante en personas que se encuentran aisladas.
Identificación y modificación de los supuestos y creencias disfuncionales. La única manera de trabajar el temor a los juicios negativos de los otros es aprender a tolerar la evaluación negativa y a comprender que esta es compatible con la aceptación por parte de la mayoría de los otros. Un objetivo jamás puede ser que no existan juicios negativos de los otros o que es poco probable. En otras palabras, lo importante no es tanto convencerse de que la evaluación negativa es menos probable de lo que se cree, sino aceptar que no es tan catastrófica como se piensa: los demás pueden evaluar negativamente ciertos comportamientos de uno en algún momento, pero no por eso le rechazan (aunque una minoría puede hacerlo).

TÉCNICAS COGNITIVAS

Restructuración Cognitiva(RC)

En la RC el terapeuta ha de ayudar al paciente a:

Identificar las cogniciones pertinentes;
Comprender el impacto de las cogniciones sobre las reacciones emocionales y conductuales;
Considerar las cogniciones como hipótesis que han de ser discutidas y sometidas a pruebas;
Cuestionar verbal y conductualmente las cogniciones disfuncionales mediante preguntas (método socrático) y experimentos; y
Modificar estas cogniciones y sustituirlas por otras más funcionales.

A la hora de emplear el cuestionamiento verbal y conductual, se recomienda cuestionar en una primera etapa los pensamientos automáticos negativos y después los supuestos disfuncionales más generales (“si no hago las cosas perfectamente, nadie querrá contar conmigo”). Por lo general, el cuestionamiento de los supuestos se introduce una vez que se ha conseguido un alivio de los síntomas o cuando hay datos de que aquellos están interfiriendo con la marcha del tratamiento o con el progreso logrado.

Al igual que ocurre con los pensamientos automáticos, para cuestionar los supuestos y creencias se emplea el cuestionamiento verbal y conductual hasta establecer creencias más funcionales y adaptativas. Sin embargo, puesto que las creencias nucleares están más arraigadas que los pensamientos concretos, su modificación requiere más tiempo y puede suscitar mayores resistencias por parte del consultante.

Identificar pensamientos automáticos

El primer paso a dar a los efectos de evaluar los pensamientos, creencias y expectativas ansiosas es comenzar a identificarlos.

Un complemento importante es la utilización de autorregistros entre las sesiones. A los pacientes se les puede pedir que registren algunos de las situaciones sociales temidas o que propician el inicio de la ansiedad.

Un típico diario puede requerir que el paciente anote la situación generadora de ansiedad (“mi jefe critico mi reporte”; “me criticaron en pleno salón de clases”, “pensaba en mi próxima cita”), y los pensamientos asociados a la misma.

Los autorregistros pueden ser individualmente diseñados, e incluir aspectos tales como:

Al emplear los autorregistros, tener en cuenta:

Justificar adecuadamente la necesidad del mismo.
Adaptar la complejidad del autorregistro a la comprensión y motivación del paciente. Así, según los casos, pueden emplearse sólo las dos o tres primeras columnas.
Revisar los autorregistros al principio de cada sesión y graficar los datos en diversos momentos de la terapia para que el paciente observe su progreso.
Entrenar al paciente para que pueda completarlos adecuadamente. Mediante las debidas instrucciones, el paciente debe demostrar que sabe completar bien el autorregistro a partir de un par de ejemplos simulados o recordados antes de que se le pida que lo emplee en su medio natural. Creer que sólo con instrucciones los pacientes realizarán bien los autorregistros es una suposición desacertada.

Para realizar Reestructuración Cognitiva los pensamientos deben ser específicados (“me quedaré bloqueado y no se me ocurrirá nada que decir”) en vez de generales (“no lo haré bien”).

Estrategias para evaluar los pensamientos ansiosos

Las principales estrategias cognitivas que se utilizan para evaluar pensamientos ansiosos son:

1) Examen de evidencia.

2) Desafiar pensamiento catastrófico (Descatrastrofización).

3) Generar alternativas realistas.

4) Mini-Experimentos conductuales.

4) Afirmaciones racionales de afrontamiento (autoinstrucciones).

1) Examinar las pruebas de un pensamiento:

Las creencias distorsionadas generan pensamientos negativos y expectativas de catástrofe. La lucha contra la ansiedad social supone poner a prueba las creencias que la mantienen. Las formas de cuestionar las creencias ansiosas es interrogando:

A. Obtener las pruebas a favor del pensamiento:

- ¿Qué datos existen a favor de este pensamiento?

- ¿Cómo sé que mis expectativas (de que todo termina en una catástrofe, por ejemplo) se cumplirán?

- ¿Qué pruebas tiene para pensar eso?

B. Buscar las pruebas en contra al pensamiento:

- ¿Qué datos existen en contra de este pensamiento?

- ¿Alguna vez ocurrió que mis expectativas no se cumplieran?

- Si mis expectativas no se cumplieron, ¿porque sigo esperando que ocurra lo mismo?

C. Autodistanciamiento: Esta estrategia corresponde a pedir al paciente que se ponga en el lugar de los otros. Esto es especialmente útil en el TAS, ya que los pacientes reconocen que no reaccionarían negativamente si a los demás les ocurriera lo que a ellos les preocupa; esto les puede ayudar a ver que los demás tampoco reaccionarán negativamente por lo general.

- Si a alguien le ocurre lo que a usted (ponerse rojo), ¿cómo reacciona usted?

Sin embargo, algunos pacientes creen que otros les evaluarán negativamente a pesar de que ellos no juzgarían negativamente a otra persona por la misma acción. Conviene preguntar entonces al paciente si este comportamiento más crítico de los otros es hacia todas las personas en general o sólo hacia él. A partir de aquí:

En el primer caso, se pueden analizar con el paciente las pruebas que justifiquen que los demás sean menos considerados que él y pedirle que pregunte a los demás como ven las acciones de los otros para que compruebe que estos puntos de vista no difieren tanto de los suyos.
En el segundo caso, se pueden analizar los datos de que los demás son más críticos con él que con las otras personas y llevar a cabo alguna prueba para ver si las cosas son realmente así.

D. Identificar interpretaciones alternativas:

- ¿Es posible que las cosas se den de una manera distinta a la que pienso?

E. Buscar la interpretación más probable según las pruebas existentes a favor y en contra de las distintas alternativas.

- ¿Cuál es la probabilidad de estas otras interpretaciones?, ¿Qué datos hay a favor o en contra?

- ¿Cuál es la anticipación o interpretación más probable?

Si las pruebas a favor de un pensamiento sugieren la validez de este, entonces habrá que pensar en medios para cambiar la situación (por ejemplo, adquirir habilidades) o para aceptarla y manejar las emociones asociadas.

Ejemplos de preguntas para una persona que piensa que quedará en ridículo si se bloquea o queda en blanco al hablar en público:

- ¿Ha tenido experiencias en que se haya bloqueado y haya quedado en ridículo?, ¿Cómo sabe que ha hecho el ridículo?, ¿Ha visto a gente bloquearse y quedar en ridículo por esto?

- ¿Ha habido veces en que ud. u otras personas se hayan bloqueado y no hayan hecho el ridículo?

- Cuando alguien se bloquea, ¿ud. u otras personas se burlan de él?, Si no se burlan, ¿cómo reaccionan?

- ¿Basta un bloqueo para quedar en ridículo?

- Si no, ¿qué más hace falta?

- Podría también abordarse la siguiente cuestión: Para que la gente reaccione, necesita darse cuenta del bloqueo, ¿se da cuenta la gente de todos los bloqueos?

- ¿Qué ud. se de cuenta quiera decir que la gente también?

Ejemplo de preguntas en el caso de una persona que cree que los demás pensarán que es rara si le ven temblar y ponerse roja:

- ¿Es cierto que los demás le ven temblar y ponerse rojo?

- Si es así, ¿cómo sabe ud. que pensarán que es raro?

- ¿Qué otras cosas pueden pensar?

- ¿Cuál es más probable?

Ejemplo para desmontar el supuesto “si no le gusto a alguien, significa que soy incompetente”:

- ¿Cómo sabe que no le gusta a alguien?

- ¿Existen razones por las que alguien pueda no responderle positivamente aparte de su incompetencia (por ejemplo, su estado de ánimo, el que ud. le recuerde a otra persona, el que tenga la cabeza en otro sitio, etc.);

- ¿Puede pensar en ejemplos actuales o históricos en los que alguien no ha gustado a otros, pero no ha sido incompetente?

- Si ud. no le gusta a una persona y a otra sí, ¿quién tiene la razón?

2) Desafiar pensamiento catastrófico (Descatrastrofización):

Incluye dos fases: Examinar qué pasaría realmente si lo que se piensa fuera cierto (por ejemplo, quedarse en blanco); y una vez identificada una nueva cognición, examinar las pruebas de la misma. Las preguntas terminarán por ir dirigidas a la discusión de los peores miedos. Esto es lo que se conoce como descatatrofización: imaginar que lo peor que se teme es cierto, analizar cuán malo sería realmente y ver qué se podría hacer.

A) Preguntas de la primera fase:

- ¿Qué es lo peor que podría suceder si las cosas fueran realmente como piensa?

- ¿Qué pasaría si las cosas fueran realmente como piensa?

B) Preguntas de la segunda fase (descatrastrofización de las consecuencias anticipadas):

- ¿Es realmente terrible que mis temores se cumplan?

- ¿Cuánto durarían los efectos de esas consecuencias?:

- Incluso si lo que piensa fuera verdad, ¿hasta qué punto sería malo?, ¿sería tan malo como parece?

- ¿Sería algo realmente grave o un contratiempo?

- ¿Cómo serán las cosas dentro de un tiempo? Esto que parece tan malo, ¿durará siempre?

- ¿Qué probabilidades reales hay de que sucedan esas consecuencias?

- Suele pensar que va a ocurrir X, ¿y cuántas veces ha ocurrido realmente?

- ¿Podría hacer algo si ello llegara a ocurrir? Es muy útil la identificación de posibles soluciones, ya que el sentir que se cuenta con recursos, disminuye la catastrofización.

La manera de desafiar el pensamiento catastrófico es reemplazando la idea de lo terrible que resultará una situación o el propio desempeño, por otra cuyo contenido ayude a afrontar, manejar o desenvolverse si algo malo ocurre en esa situación.

Los temores pueden ser infundados, aunque a veces tienden a confirmarse. En estos casos de lo que se trata es de no ver en ello un desastre absoluto: “Tal vez usted tiemble en presencia de otros, o se sonroje apenas alguien encuentre su mirada, pero ello no supone que el mundo se venga abajo y que usted a partir de ahora se convierta en la peor persona que existe. Tenga en cuenta que el malestar y la ansiedad son transitorias, y que una vez que la situación haya terminado usted puede seguir con su vida. Es más, seguramente la otra persona que presenció su temblor o su rubor se habrá olvidado ya del asunto”.

Conviene señalar varias cosas respecto a la descatrastrofización:

No se trata de ver un evento negativo como poco importante o neutral, sino de evaluar críticamente su impacto real. Esto debe hacerse sin perder la actitud empática hacia el paciente.
Hay que dedicarle tiempo suficiente a la desdramatización para que el paciente pueda procesar la información y experimentar alguna reducción de ansiedad; en caso contrario, puede ser perjudicial.
Puede que la desdramatización no sea siempre apropiada. No es lo mismo pensar “no le gusta a ella/él” que “no le gusto a nadie”. En este último caso es mejor centrarse sólo en la validez de las interpretaciones hechas y en la búsqueda de soluciones para lograr cambios deseados en vez de plantear si es tan malo no gustarle a nadie.

Por ejemplo, un paciente que piensa: “no sabré expresarme bien”, “los demás se darán cuenta”, “se reirán de mí”, “no querrán saber nada más de mí”. En este caso, se comenzaría abordando los pensamientos automáticos iniciales para pasar posteriormente al pensamiento final de la cadena, que es el que expresa la consecuencia más temida. Es fundamental no limitarse a las predicciones sobre la ocurrencia de síntomas de ansiedad (por ejemplo, “me pondré rojo”; hay que incluir las consecuencias, significados o implicaciones de experimentar estos síntomas.

Por último, llevamos a que el paciente piense en posibles estrategias a emplear en caso de que se quedara bloqueado: “Si las cosas fueran así, ¿qué podría hacer al respecto?, ¿cómo podría hacer frente a la situación?”.

3) Generar pensamientos alternativos creíbles:

Tras la reestructuración de un pensamiento, el paciente debe extraer una conclusión que implique una forma alternativa (más realista y adaptativa) de enfocar la situación.

- ¿Podríamos ver esa situación desde otros puntos de vista?

Por ejemplo, ante el pensamiento: “tengo que complacer a mis amigos, no importa lo mal que sienta”, puede ser reformulado en términos más realistas: “Está bien complacer a los amigos, pero también he de cuidar por mí mismo”.
Ante el pensamiento: “Si hablo frente a la clase y tartamudeo, todos pensarán que soy incompetente”, puede ser reformulado con las siguientes alternativas: “Tartamudear no me convierte en incompetente, a lo sumo se percibirá mi ansiedad”, “Es normal tartamudear, a muchos de mis compañeros les ha pasado”, “Es normal estar un poco ansioso al frente de una clase”.
Otros ejemplos de pensamientos alternativos son:

- “Me gustaría tener la aprobación de la gente que me importa pero no me es absolutamente necesaria”.

- “Si me rechazan es malo, pero no el fin del mundo”.

- “Valorarme por la opinión de otros o por cierto criterio es absurdo pues es imposible encontrar un criterio total para medir a una persona, mejor es aceptarme con mis defectos y virtudes e intentar cambiar mis defectos, si puedo”.

No todos estos pasos han de ser aplicados necesariamente para cada pensamiento a reestructurar.
No deben cuestionarse todos los pensamientos negativos de un paciente, sino sólo aquellos que contribuyen significativamente al malestar emocional y/o conductas problemáticas del paciente. Así, los pensamientos importantes no son los que tienen que ver con el escape/evitación de las situaciones temidas (“tengo que salir de aquí”), sino los relativos a temas de peligro (“no querrán saber nada de mí”).

Ejemplo de RC:

- T: Cuando dice que puede actuar tontamente, ¿qué quiere decir exactamente? (Primero se especifica el pensamiento).
- P: La gente pensará que soy tonto.
- T: ¿Qué hará que la gente piense esto?
- P: Haré algo tonto y atraeré la atención sobre mí.
- T: ¿Qué hará?
- P: No acertaré con las palabras y no sabré qué decir.
- T: ¿Así que su pensamiento es que no acertará con las palabras y que la gente pensará que es tonto?
- P: Si. (Una vez especificado, el terapeuta comienza con la RC)
- T: ¿Tiene alguna prueba de que sucederá?
- P: Me ha sucedido antes cuando he estado ansioso en las situaciones. No sé qué decir y mi mente se queda en blanco.
- T: Es cierto que la mente se queda en blanco a veces, pero ¿qué le hace pensar que la gente piensa que es tonto?
- P: Bueno, no lo sé.
- T: ¿Cómo reaccionaría la gente hacia ud si pensara que es tonto?
- P: Supongo que no me hablarían y que me ridiculizarían.
- T: ¿Tiene alguna prueba de que la gente le haga esto?
- P: No. Algunas personas pueden, pero la gente no hace generalmente eso.
- T: Así que parece como si hubiera algunos datos contrarios, alguna prueba de que la gente no piensa que es tonto.
- P: Sí, supongo que sí.
- T: ¿Qué pruebas hay de que la gente no piensa que ud es tonto?
- P: Tengo un par de buenos amigos y me llevo bien con la gente en el trabajo. Me piden consejos sobre cosas en las que están trabajando.
- T: ¿Es esto una prueba de que piensan que es tonto?
- P: No, todo lo contrario.
- T: Parece que a veces tiene dificultades para saber qué decir cuando está ansioso, pero parece que la gente no piensa que ud es tonto. Si la gente no piensa que ud es tonto, ¿qué otra cosa puede pensar?
- P: Probablemente ni se darán cuenta de que estoy callado.
- T: Incluso si se dan cuenta, ¿qué pueden pensar?
- P: Pueden pensar que simplemente estoy callado o pensando en algo.

4) Mini-experimentos conductuales:

Luego de la Reestructuración Cognitiva se pasa al afrontamiento activo, sostenido y gradual, aunque ello sólo debe realizarse mediante una práctica prolongada de las técnicas cognitivas que refuten las cogniciones distorsionadas. Debe ejercitarse durante 2 o 3 semanas en las estrategias cognitivas antes de que la persona esté en condiciones de exponerse en situaciones de la vida real.

- ¿Podríamos comprobar la validez de su regla personal: “debo hacer las cosas perfectas para que la gente tenga un buen concepto de mí”?

Los experimentos deben permitir, por una parte, someter a prueba si en realidad uno actúa tal como piensa o muestra los síntomas que cree. Por otra parte, de cara a abordar el miedo a la evaluación negativa y sus consecuencias, los experimentos deben permitir evaluar las reacciones y pensamientos de los otros. Existen varias maneras para evaluar lo que piensan los otros:

Predecir comportamientos específicos que los otros mostrarán caso de que piensen algo y observar si ocurren; por ejemplo, si alguien piensa que una persona es aburrida, tenderá a hablar menos con ella o la mirará menos que a otras cuando habla con ella.
Hacer ciertas preguntas a los otros para establecer si notaron ciertos síntomas y comportamientos (“me parece que me temblaba mucho la voz al hablar, ¿cómo lo viste vos?”) y, en caso afirmativo, qué pensaron al respecto. Esta segunda manera es más amenazante y puede ser descartada por los pacientes. Además, éstos pueden no creer lo que los demás le dicen.
Preguntar a los demás qué piensan sobre ciertos comportamientos en general (por ejemplo, que alguien se ponga rojo); esta encuesta puede ser llevada a cabo por el paciente y/o otras personas como amigos, pareja, terapeuta, etc.

Los experimentos conductuales implican exposición, pero esta difiere de la exposición estándar tanto en la explicación que se da los pacientes como en la forma de llevarla a cabo: la finalidad no es permanecer en la situación temida hasta que la ansiedad se reduzca, sino que el paciente pueda someter a prueba determinas predicciones. Por lo tanto, la frecuencia, duración o graduación de la exposición no son tan importantes como el que se activen los miedos de los pacientes y estos puedan comprobar a través de ciertas conductas si sus creencias son ciertas o no. De todos modos, los experimentos conductuales se combinan con las características de una exposición estándar.

En concreto, para la aplicación de los ensayos conductuales se debe elaborar, en primer lugar, una jerarquía graduada de exposición y, a partir de aquí, hay:

Una reestructuración verbal previa a cada situación de exposición en la que se identifican y cuestionan pensamientos negativos específicos y significativos, y se sustituyen por otros más adaptativos. En la reestructuración previa a cada situación, lo importante no es tanto que el paciente quede convencido de que las cosas son de otra manera (esto requiere tiempo y acumulación de pruebas), sino que acepte que pueden ser de otra manera y esté dispuesto a comprobarlo. Por lo tanto, el papel de la reestructuración verbal es facilitar la exposición y los experimentos conductuales.
Una exposición a la situación que sirve para someter a prueba las cogniciones del paciente.
Una evaluación realista tras la situación de lo ocurrido durante la misma con el fin de introducir los cambios oportunos en caso necesario. Se revisa en qué medida se ha alcanzado la meta, la ansiedad experimentada, el empleo del pensamiento alternativo y el posible surgimiento de nuevos pensamientos interferidores, los cuales pasan a ser reestructurados. Esta evaluación la hace el paciente lo más pronto posible y luego se revisa en la sesión siguiente a partir del autorregistro completado.

En su explicación al paciente, el terapeuta puede informar: “Tenga en cuenta que estas prácticas, en especial cuando comience a llevarlas a cabo, generarán ansiedad y cierto monto de malestar, siendo posible que esto sea demasiado intenso. El camino del cambio supone un gran esfuerzo por su parte, sea poniendo en práctica estrategias de afrontamiento, sea modificando su manera de pensar. Esto no está libre de inconvenientes, dado que usted deberá atreverse a pagar el costo de un pequeño malestar e incomodidad que experimentará haciendo las tareas que le propongo, pero recuerde que su sentido es el logro de un objetivo mayor, esto es, superar su actual ansiedad social. Piénselo como conductas de riesgo calculado. Usted sabe que no puede eliminar la ansiedad, pero también sabe que debe asumir riesgos si es que quiere mejorar sus relaciones, tener logros personales, etc.”

Ejemplos de mini-experimentos:

Persona que cree que tiene que ser muy divertida u ocurrente en sus conversaciones para ser aceptada por los demás. Se le pide que escuche las conversaciones de los otros para ver con qué frecuencia son ocurrentes o vulgares.
Persona que cree que la gente estará muy pendiente de él cuando entre en una clase o restaurante. Se le pide que observe las reacciones de la gente cuando otros entran en estos sitios, luego cuando él entra y finalmente cuando le sucede algún pequeño percance al entrar (que se le caiga un libro, por ejemplo).
Persona que piensa que si se pone roja queda en ridículo y la gente se ríe internamente de ella. Examinar toda la gama de reacciones de los otros habidas en el pasado cuando se enrojeció. Explorar todos los posibles significados de la risa. Llevar a cabo experimentos: observar las reacciones de la gente cuando alguien se pone rojo; ponerse rojo y observar las reacciones de los otros. Realizar una miniencuesta para averiguar las reacciones de la gente: puede preguntar a amigos, conocidos y otras personas cómo reaccionan o reaccionarían internamente ante una persona que se sonrojara en público; otros familiares, amigos o el terapeuta podría también preguntar paralelamente a otras personas.
Persona que cree que al sudar en situaciones sociales la gente piensa que es rara; además duda de que se pueda saber lo que piensa realmente la gente si se le pregunta. Se le pide que especifique en qué comportamientos se traduce ese supuesto pensamiento de la gente (por ejemplo, rehuir su conversación) y que observe si esos comportamientos se dan en personas que le han visto sudar. También se le puede pedir que sude deliberadamente (poniéndose más ropa, por ejemplo) y que tome nota de las reacciones de los demás.
Persona que cree que si se equivoca al hablar, la gente pensará que es incompetente. Enumerar todas las cosas que hacen a alguien incompetente. ¿Cuántas de estas características tiene el paciente? ¿Cuál es la importancia de equivocarse al hablar entre todas estas características? Realizar miniencuesta para evaluar lo que piensan los demás. Llevar a cabo experimentos: observar las reacciones de los demás cuando otra persona se equivoca al hablar, cometer equivocaciones y observar si los otros reaccionan de la manera predicha caso de que pensaran que uno es incompetente.
Otra técnica útil es pedir al paciente que lleve un registro diario de experiencias que contradigan el supuesto y apoyen creencias más positivas. Por ejemplo, un paciente que piensa que es aburrido podría apuntar durante varios días diferentes tipos de atención que recibe de los demás, incluyendo miradas, sonrisas, saludos, cumplidos, conversaciones, etc. Este registro podría ir acompañado, caso de considerarse necesario, de instrucciones para atender y corresponder a los demás, lo cual facilitaría respuestas por parte de estos que contribuirían a desmontar el supuesto original.

6) Afirmaciones funcionales de afrontamiento (autoinstrucciones):

Se trata de enunciados simples, breves, escrito con sus propias palabras y cuya virtud es la de ser, si se nos permite, “anti-ansiedad”. Son realmente fáciles de usar en las situaciones temidas. Algunos ejemplos son:

- “Es normal que manifieste algún síntoma de ansiedad”.

- “La gente aceptará que me muestre un poco ansioso”.

- “Puedo fallar, soy humano”.

- “Si no estuviera ansioso sería anormal”.

- “Es muchísimo más lo que siento que lo que es”.

- “Siento mucho calor en la cara, pero el rubor que los demás ven es mínimo”.

- “Me siento super-nervioso, pero los demás o no se dan cuenta o no le dan importancia”.

TÉCNICAS CONDUCTUALES

Focalización de la atención en la tarea o interacción social

Se alienta y se entrena al paciente para que se centre en la situación social externa, reduzca la atención centrada en sí mismo y obtenga información más precisa de cómo reaccionan los demás. Tras el entrenamiento, el paciente practica en cambiar a un foco externo de atención y abandonar sus conductas defensivas en situaciones sociales problemáticas. Esto es, la atención se centra en el otro cuando habla y en el propio mensaje cuando se está hablando en vez de en las sensaciones internas y pensamientos negativos, que llevan a centrarse en uno mismo.

Las técnicas siempre van precedidas de una reestructuración de los pensamientos y errores cognitivos que subyacen al hecho de tener que estar pendiente de uno mismo en vez de la tarea.

Entrenamiento en concentración en la tarea en el tratamiento del miedo a sonrojarse:

1) Conceptualización compartida: Se explica que el sonrojamiento facilita el que uno dirija la atención hacia sí mismo y que esto aumenta la conciencia del mismo y lo intensifica. Como consecuencia, se incrementa la ansiedad, los pensamientos negativos, los problemas de concentración y la conducta poco habilidosa. Una manera de romper con este círculo es aprender a redirigir la atención a la tarea.

2) Entrenamiento en concentración en la tarea durante las sesiones. Consta de una serie de ejercicios graduados en dificultad. El primero consiste en concentrarse en una historia neutral de un par de minutos contada por el terapeuta, sentado espalda contra espalda con el paciente, y resumirla. Además, el paciente debe valorar el nivel de atención dirigida a sí mismo, a la tarea y al entorno, y el porcentaje de la historia que fue capaz de recordar (esto último lo hace también el terapeuta). Cada ejercicio se repite hasta que este porcentaje supera el 50%. Los siguientes ejercicios implican contacto visual con el terapeuta, distraerse pensando en el rubor (e intentar volver a concentrarse en la historia) y escuchar una historia sobre sonrojamiento. Luego vienen ejercicios de hablar: el paciente cuenta historias al terapeuta mientras se concentra en lo que dice y observa si el terapeuta escucha y comprende lo que le está diciendo; se emplea la misma jerarquía que en los ejercicios de escucha.

3) Entrenamiento en concentración en la tarea en situaciones no amenazantes. Se pide al paciente que se concentre en la tarea en situaciones no amenazantes de la vida diaria: pasear por un parque y prestar atención a todos sus aspectos (primero uno por uno y luego de forma integrada), ver la noticias y resumirlas, mantener una conversación telefónica y resumirla, etc.

4) Entrenamiento en concentración en la tarea en situaciones amenazantes. Se construye una jerarquía con 10 situaciones pertinentes para el paciente y en las que tiende a ponerse rojo. La tarea es concentrarse en la tarea exigida en cada situación, distraerse pensando en el sonrojamiento y volver a redirigir rápidamente la atención a la tarea. Si es posible, las situaciones son practicadas primero en la sesión.

Otras técnicas que suelen emplearse para favorecer la concentración en la tarea (Caballo, Andrés y Bas, 1997):

Autoinstrucciones para centrarse en la tarea.
Botella, Baños y Perpiñá presentan un ejercicio interesante para ayudar a focalizar la atención. Se entrega a los pacientes una cinta de video de 5 mts en la que aparece un auditorio de 7-8 personas; una reacciona de forma negativa (bosteza, mira el reloj, hace gestos de aburrimiento), dos de forma positiva (asienten, sonríen) y el resto, de modo neutral. Se pide a los pacientes que preparen una charla de 5 mts y que cada día la den ante el auditorio grabado, imaginando que es real y prestando atención a los aspectos positivos de la situación (por ejemplo, personas que miran con interés) y de sí mismos (por ejemplo: “me estoy expresando con claridad”), lo cual les facilitará la tarea de dar la charla. Tras la primer semana se discute cómo ha ido y se sigue con el entrenamiento formal.

Melina Villalonga
Psicóloga | Matrícula 4027
Directora de AREAP
Terapeuta cognitivo
Sexóloga y Educadora Sexual
Docente del seminario “Psicoterapia Cognitiva” en la Facultad de psicología (UNR)
melinavillalonga@hotmail.com

Agosto de 2016

BIBLIOGRAFÍA

Aguado Molina, H.; Manrique Gálvez, E.; Silberman Pach, R. – “Estrategias de evaluación cognitiva-conductual de la fobia Social” – Revista de psiquiatría y salud mental Hermilio Valdizan. Vol IV Nº 1 Enero-Junio 2003, pp 29-45

Cía, Alfredo H. (2004) – “Trastorno de Ansiedad Social” – Ed. Polemos.

Bados, Arturo (2009) – “Fobia Social” – Universidad de Barcelona. Facultad de Psicología. Departamento de Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológico.

Bustamante, G. D. – “Aspectos psicológicos del Trastorno de Ansiedad Social (TAS)”.

Pérez Nieto, M. A., Cano Vindel A. (1998). “Intervención en fobia social: caso clínico” Revista electrónica de psicología. Vol. 2, Nº 2, Julio 1998.

Ruiz Sánchez, J. J. y Cano Sánchez, J. J. – “Manual de psicoterapia cognitiva”.

Vidal Fernández, J., Ramos-Cejudo, J y Cano-Vondel, A – “Perspectivas cognitivas en el tratamiento de la fobia social. Estudio de un caso clínico” – Ansiedad y Estrés 2008, 14(2-3), 289-303

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